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給付について

２．高額療養費の支給

　１ヶ月（初日～末日）の医療費の自己負担が一定の限度を超えたとき、超えた額を支給します。

①自己負担額が、所得区分ごとの計算により、一定の限度額を超えた場合
１人の方が、１か月間に同じ医療機関に支払った自己負担額が、限度額を超えた場合は、超えた額を支給します。

②同一世帯で合算した額が、所得区分ごとの計算により、一定の限度額を超えた場合
同じ世帯で同じ月に２１，０００円以上の自己負担額の支払いが複数あるときは、それらを合算して限度額を超えた額を支給します。

自己負担限度額

　平成２７年１月１日から、７０歳未満の方の高額療養費の自己負担限度額が下記のように変更になります。
　これにより、今までよりも所得要件が細分化され、みなさんの所得に応じて柔軟な医療費の負担軽減が行われるようになります。

※組合員が７５歳で後期高齢者医療制度に移行したことにより、その家族が資格を喪失する場合は喪失月に限り上記の自己負担限度額が半額となる特例が適用されます（ただし資格喪失日が１日の場合は除きます）。

【同一世帯の「70歳から74歳までの方」と「70歳未満の方」の合算について】

　同じ世帯で、同じ月内に70歳から74歳までの方が支払った額と、70歳未満の方が支払った額（合算基準対象額２１，０００円以上）を合算して、前頁の限度額を超えた場合は支給します。

【高額療養費の計算のしかた】

1. 月の初日から末日までを１か月とし、月ごとに計算します。
2. 一つの医療機関ごとに計算します（総合病院は診療科ごとに計算します）。
3. 同じ医療機関でも入院と外来、医科と歯科は別々に計算します。
4. 院外処方せんにより保険薬局で薬剤の支給を受けた場合は、処方せんを交付した医療機関での療養の一環とみなし、医療機関分と保険薬局分を合算できます。
5. 療養費の支給にかかる自己負担金の額が一定の限度額を超えた場合は、その額を合算できます。
6. 入院時の食事代や差額ベッド代及び歯科の自由診療などは高額療養費の対象になりません。

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【手続きについて】

1. 該当する方には、組合から高額療養費支給申請書をお送りしますので、必要書類を添付してお手続き下さい。
2. 高額療養費は、医療機関から提出される「レセプト」に基づいて支給するため、「レセプト」の提出が遅れている場合は、組合からの通知が遅くなりますのでご了承下さい。
3. 国保連合会で審査するため、支給するまでには、診療を受けた月から３～４か月位を要しますのでご承知おき下さい。
4. 診療月の翌月１日から２年を経過すると時効になり、支給されませんのでご注意下さい。

申請書

高額療養費支給申請書

添付書類

所得を証明する書類
（例）確定申告の写し、市町村で発行した所得課税証明書など

〔ご注意〕

一般の方、住民税非課税世帯等の方でも所得を証明する書類の提出がない場合は、上位所得者とみなされますのでご承知おき下さい。

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【限度額適用認定証について】

　組合が交付する「限度額適用認定証」または「限度額適用・標準負担額減額認定証」を医療機関に提示すると、窓口での１か月あたりのお支払いが高額療養費の自己負担限度額までの負担となります。
　入院、外来を問わず医療費が高額になることが予想される場合には事前にご申請下さい。

申請書

限度額適用認定申請書

添付書類

所得を証明する書類
（例）確定申告の写し、市町村で発行した所得課税証明書など

〔ご注意〕

• 保険料を滞納していると、「認定証」の交付が受けられないことがあります。

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【高額医療・高額介護合算療養費制度】

　世帯（当組合加入者）全員の１年間（８月から翌年７月）に支払った医療費と介護サービス費の合算額が下記の表の算定基準額（自己負担限度額）を超えたとき、申請によりその超えた額を医療保険と介護保険の両方から、それぞれ自己負担額の比率に応じて支給します。
（世帯全員が７０歳未満の世帯の場合または７０歳未満の方と７０歳以上の方がいる世帯の場合）

＜算定標準額（自己負担限度額）＞

〔注意事項〕

• 自己負担額は、高額医療費・公費負担・高額介護サービス費などを控除した後の額です。入院時の食事代や居住費、差額ベッド代は含みません。
• ７０歳未満の方の医療費は１か月（暦月）に一つの医療機関ごとに、２１，０００円以上の自己負担分のみが合算対象となります。
• 限度額を超えた額が５００円以下の場合は支給されません。

 

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