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届出書・申請書のダウンロード
各種届出書・申請書は下記より直接PDFまたはWord形式でダウンロードすることができます。その他の必要書類、注意事項など詳細は「説明ページ」をご参照ください。
| 説明ページ | 届出書・申請書名 | ダウンロード |
|---|---|---|
| 「加入・脱退などの 手続きについて」 |
国民健康保険被保険者資格取得届 |  PDF Excel
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| 国民健康保険被保険者資格喪失届 | PDF Word |
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| 国民健康保険被保険者住所・氏名変更届 | PDFWord |
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| 国民健康保険被保険者証再交付申請書 | PDFWord |
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| 国民健康保険法第１１６条（該当・非該当）届 | PDFWord |
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| 委任状（手続き代理権確認のため） | PDFWord |
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| 「療養費の支給」 | 国民健康保険療養費支給申請書 | PDF |
| 「海外療養費の支給」 | 国民健康保険療養費支給申請書 | PDF |
| 診療内容明細（医科）／領収明細書／同意書 | PDF |
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| 診療内容明細（歯科）／領収明細書／同意書 | PDF |
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| 「高額療養費の支給」 | 限度額適用・標準負担額認定申請書 | PDFWord |
| 「出産育児一時金の支給」 | 出産育児一時金請求書 | PDF |
| 出産手当金請求書（第１種組合員） | PDF |
|
| 「葬祭費の支給」 「傷病手当金の支給」 |
葬祭費（料）請求書 | PDF |
| 傷病手当金請求書 | ||
| 「高齢者合員制度 （組合員資格の継続）とは」 | 高齢者組合員傷病見舞金請求書 | |
| 高齢者組合員死亡見舞金請求書 |
●上記の届出書・申請書は、PDFファイルまたはWordファイルを印刷してご使用下さい。Wordファイルは申請内容をパソコン等で入力して構いませんが、署名は必ず自署でお願いします（ゴム印は使用して構いません）。また、捺印の必要な書式は必ず捺印の上ご提出願います。現物が必要な場合は、歯科医師国保組合までご連絡下さればファックスまたは郵送でお送りいたします。
●健康保険適用除外承認申請書については複写式のため掲載しておりませんので、歯科医師国保組合までご連絡下さればお送りいたします。
●高額療養費・傷病手当金請求書については歯科医師国保組合から該当者へ用紙を送付いたしますので、ご連絡は不要です。
※申請書のPDFデータをご利用いただく為には、ADOBE READER が必要です。
※申請書のWordデータをご利用いただく為には、Microsoft Word が必要です。
※Adobe® Reader® はAdobe公式サイトより無料でダウンロードすることができます。
届出書・申請書ダウンロード
- 被保険者資格関係の届出書および各種給付金支給申請書
