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コンプライアンス・マニュアル

令和3年度 コンプライアンス(法令遵守)のための実践計画

令和3年1月28日・第11回理事会提出

 北海道歯科医師国民健康保険組合はコンプライアンス(法令遵守)マニュアル及び基本方針の規定に基づき、令和3年度の実践計画を次のとおり策定する。

 

1.コンプライアンス(法令遵守)の徹底

 役職員は遵守すべき法令、規則に対して、コンプライアンス(法令遵守)マニュアル及び基本方針に基づきこれを徹底すること。

 

2.コンプライアンス(法令遵守)に関する指導・研修

 不祥事故を未然に防止するため、役職員等に対するコンプライアンス(法令遵守)に関する指導・研修を行う。

①組合広報誌(国保組合通信)により、コンプライアンス(法令遵守)の周知を行う。(年2回)

②役職員を対象としたコンプライアンス(法令遵守)研修を実施する。(年1回)

 

3.コンプライアンス(法令遵守)のための管理・確認

①事故防止の観点から、特定の職員を長期間にわたり同一部署同一業務に従事させないように人事ローテーションを実施するとともに、財務取扱規程に基づく業務は複数の職員により執行することとする。

②平成28年1月1日から運用が始まったマイナンバー制度において、個人情報保護管理規程、情報システム運用管理規程に基づいて実施することとする。

③3年毎に実施する組合員若しくは被保険者の加入後の資格確認を、客観的証明書類をもとに本年度に行う。

 

4.コンプライアンス(法令遵守)関連情報の組織的な把握等

 役職員は、コンプライアンス(法令遵守)関連情報の把握に努め、把握した情報は速やかに報告するとともに適切に対応することとする。

①役職員が把握した、組合員又は被保険者からの苦情、役職員の勤務状況、不祥事故に関する報告、保険給付に関する係争及び経理処理の状況等のコンプライアンス(法令遵守)関連情報は、コンプライアンス(法令遵守)担当理事等に速やかに報告すること。

②コンプライアンス(法令遵守)担当理事等は、報告を受けたコンプライアンス(法令遵守)関連情報のうち、組合の業務運営に重大な影響を与えるもの又は組合員若しくは被保険者の利益が著しく阻害されるものについては、理事会に報告すること。

③理事会は、報告を受けたコンプライアンス(法令遵守)関連情報への対応を決定する。

 

5.不祥事故への対応体制

 役職員は、不祥事故又はその疑いのある行為を発見した場合は、コンプライアンス(法令遵守)担当理事等に速やかに報告する。

①コンプライアンス(法令遵守)担当理事等は、規約、規程等に則り、理事会に報告すること。

②理事長は、法令等に従い北海道知事に報告するとともに、コンプライアンス(法令遵守)担当理事等とともに適切な調査を行うこと。

 

6.雑 則

 この実践計画で定めるものの他、必要な事項は、理事会の承認を得て実施する。

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コンプライアンス(法令遵守)マニュアル

序章 はじめに
1.組合概況
北海道歯科医師国民健康保険組合(以下「組合」という。)は、国民健康保険法(以下「国保法」という。)に基づき、組合員の福祉向上と相互扶助を基本理念に、社団法人北海道歯科医師会を母体として、昭和33年7月1日に北海道知事の認可を得て設立した公法人です。
組合は、規約第4条により北海道の区域を地区とし、その地区に住所を有する北海道歯科医師会の会員で歯科医療に従事する者(第1種組合員)と北海道歯科医師会会員が開設する歯科医療機関に従事する従業員(第2種組合員)、及び組合員の世帯に属する者(世帯員)を被保険者として構成されています。
組合は、国保法により疾病、負傷、出産または死亡に対して行う保険給付の他、被保険者の健康保持増進を目的とした保健事業を行っており、これらは相互扶助の精神に沿った被保険者の理解と協力によって事業運営がなされています。

第1章 コンプライアンスとは

1.コンプライアンスの意味
コンプライアンスとは業務の基本であり、“関係法令等やルールを遵守し、誠実で適正な業務を心がけること”を意味しています。組合は、国保法等関係法令を遵守するのは勿論のこと、組合規約・規程・規則等の全ての規定に沿って業務を行わなければなりません。また、単に法令等に違反しないだけではなく、“事業運営において社会的規範に反しないことや倫理(モラル)を守ること”も意味しています。

2.コンプライアンス体制整備の背景
近年、法令違反等の不祥事による企業の信用失墜が連日のように表面化しており、コンプライアンスに違反した企業は、損害賠償訴訟など法的責任や、信用失墜に伴う業績損失等の厳しい社会的責任を負うことになります。このことから、多くの企業が、企業倫理を確立させるためにコンプライアンス体制の整備を行い、日々、不祥事の未然防止に取り組んでいます。しかし、残念ながら平成22年に国保組合においても一部の組合で不適正な事業運営が発覚しました。これを受けて、会計検査院の実地検査や事業仕分けにおいてこのことが厳しく指摘され、すべての国保組合に対して法律や規則、組合規約等に沿って事業を運営していくよう強く求められるなど、一部の不祥事によって国保組合制度全体に大きな影響を及ぼす由々しき事態が生じています。国保組合は、わが国の公的医療保険制度を担う医療保険者であり、国庫補助を受けるとともに都道府県知事の認可を受け、国保法に基づく公営国保と同様の国保事業を運営する公法人であることから、一定の公共性と高い倫理観を備える必要のある団体といえます。このことを踏まえて、組合では、公法人としてコンプライアンスに対する取り組みを強化して不祥事の未然防止を確実に実践し、被保険者の信頼に応えるため、なお一層の健全な組織づくりを目指すこととします。

第2章 法令遵守体制の整備

1.コンプライアンス組織体制の充実
不祥事を未然に防止するため、規約等の整備を行うとともに、役職員を始め組合の指揮監督を受けて業務に従事している全ての者が例外なく、個々の法令遵守の意識を高め実行することで、公正かつ適正な組織体制を確立し社会的責任を果たすよう努めます。
また、不祥事の早期発見が可能な体制づくりを常に心がけます。
ついては、以下のとおりコンプライアンス体制の整備を行います。
(1)コンプライアンス基本方針の策定及び担当理事
役職員は、公法人たる組合を担い、その使命を達成する者として社会的責任を負うことから、常にコンプライアンスを重視する姿勢を明確にする必要があります。
このことから、組合では、役職員が遵守すべき「コンプライアンス体制の整備に関する基本方針」を策定するとともに、理事1名をコンプライアンス担当理事として選任し、被保険者資格管理、保険料賦課・徴収、保険給付、保健事業その他の実務を携わる部門から独立した立場を保ち、その任に当てることとします。また、担当理事には、法令遵守に関する業務を行うために必要な権限(関連文書の提出要求、調査の報告要求、業務改善の指導等)を付与します。
(2)コンプライアンス規定
不祥事の未然防止のためにコンプライアンスを規定し、コンプライアンス実践のための組織体制及び運営方法を定めます。
(3)コンプライアンス実践計画の策定・評価
コンプライアンス体制の整備、確立に向けて、法令遵守のための具体的な実践計画を策定し明確化します。実践計画に基づいて行った取り組みやその達成状況について、理事会において評価のうえ組合会に報告します。また、実践計画等は合理的な内容になるよう理事会において適時見直しを行います。

第3章 遵守事項

1.社会に対する遵守事項

(1)関係法令の遵守
役職員は、国保法等関係法令やガイドライン等を正しく理解し、遵守しなければなりません。特に、国保法及び業務に関係する法令等はこれを正しく理解し、これらに準拠して業務を行う必要があります。
(2)コンプライアンス担当理事への報告・協力
役職員は、法令違反等の反社会的行為が起こった場合、またその疑いがある場合、これをコンプライアンス担当理事へ報告し、調査にも全面的に協力するよう心がけます。問題を隠蔽することは許されません。

2.被保険者に対する遵守事項

(1)守秘義務
組合においては、国保事業の性格上、診療情報や資格・給付情報など被保険者(被保険者であった者を含む。)(以下「被保険者等」という。)の個人情報を取り扱います。被保険者等の個人情報の漏えい・紛失・改ざん・誤記録等は、個人の人格尊重の理念に反し、被保険者等の権利利益の侵害につながる由々しき問題であり、被保険者等と組合あるいは被保険者等と医療機関等の信頼関係を損ない、国保事業の円滑な運営に支障を生じさせることから、組合は被保険者等の個人情報保護に万全を期さなければなりません。また、被保険者等の個人情報を守ることは役職員の最も基本的なルールであり、役職員は、被保険者等の知り得た情報を、本人の同意がある場合、法令に基づく場合等の正当な理由なく他に漏らしてはなりません。さらに、組合が被保険者等の個人情報に関する処理を外部業者に委託する場合には、個人情報保護に関する十分な管理能力を有する業者を選定し、当該業者もその遵守が求められるとともに、組合は当該業者にこれを遵守させる責任を有するものであり、適切な指導監督を行う必要があります。なお、組合における個人情報保護に関する遵守基準の詳細については、「個人情報の保護に関する規程」を遵守し、被保険者等の個人情報保護に万全を期さなければなりません。
(2)誠実な態度
役職員は、組合業務の一環として被保険者の様々な相談に応じることがありますが、いかなる相談であれ無責任な回答を行ってはなりません。被保険者から苦情があった場合にも事態を正確に調査し、被保険者側の立場で誠実な対応をとります。また、職員は「職員服務規程」を遵守し、すべての事務を迅速かつ適確に処理し、被保険者に対しては懇切丁寧でなければなりません。
(3)被保険者との関係
役職員は、いかなる行為であれ、被保険者と組合の立場の違いを曖昧にするような依頼に応じてはなりません。被保険者重視とは、ある特定の被保険者の依頼を何でも受け入れることではないからです。また、常識の範囲を超えるような贈答や接待も慎まなければなりません。それが将来の意思決定に何らかの悪影響を与えるかもしれないからです。意図せず問題あると思われるような事態に陥った場合、その事実をコンプライアンス担当理事に報告し、適切な指示を受けてください。

3.職員に対する遵守事項

(1)不祥事の未然防止の観点から、コンプライアンスを徹底するため、研修等を行う体制を整備し、周知徹底を行います。
(2)常に公正かつ親切な態度で職務を遂行しなければなりません。
(3)職務の遂行にあたっては、法令を遵守し、上司の指示に従うとともに、不当な要求に対しては毅然として対応しなければなりません。
(4)組合業務の透明化を図ることにより、組合に対する被保険者の理解と協力を得られるよう努めなければなりません。
(5)特定の職員を長期間にわたり同一業務に従事させないように、適切な人事ローテーションを実施します。やむを得ず長期間にわたり同一業務に従事している場合は、事故防止のための適切な方策を講じます。
(6)差別の禁止
雇用や処遇にあたっては、各人の業務内容や業績に従って公平に評価しなければなりません。また、性別、人種、国籍、宗教、思想、その他個人的特性に起因した差別は、いかなる場合も行ってはなりません。はっきりと差別といえない場合でも、不快感を与えるような言動等は控えます。また、ある個人の身体的特徴に対する冗談等も、働きがいのある職場づくりという組合の目的に反することを認識します。
(7)ハラスメントの禁止
労働法等の関係法令に沿った適正な職場環境の整備に努めていきます。従って、いかなる場合であっても、自分の地位や立場を利用して性的関係を強要したり、職務権限を使って部下に圧力を加え精神的苦痛を与えるようなことは許されません。
また、異性が嫌悪感を覚えるような冗談を繰り返したり、上司や先輩が部下や新人に対して必要以上に叱責する等、職場の環境を悪化させる行為も同様に禁止します。
(8)プライバシーの保護
組合が有する役職員の個人情報は、これを厳正に管理し本来の目的以外には使用しません。特に個人情報については、組合が個人情報取扱事業者であることを認識し、個人情報保護方針に基づき行動しなければなりません。

第4章 事業運営体制の整備

1.一般事項

(1)事務処理体制
国保事業が健全かつ円滑に運営されるためには、適正な予算編成と適正かつ効率的な予算執行が基本です。そのためには、適用業務、給付業務、保険料の賦課・徴収業務が迅速かつ的確に処理されることが必要であり、これに対応する事務処理体制を実施するための組織、体制の整備を図るよう努めます。
(2)事業計画
国保事業目標を達成するためには、適時に適切な事業を実施することが必要です。ことに国保事業では収支均衡を図ることが第一要件であり、そのためには計画的な事業の推進が強く要請されます。事業計画は、予算編成の骨子となる重要なものであり、その内容は実態に即した具体的かつ実行可能なものでなければなりません。また、事業計画に基づく事業を効果的に実施し、事業目標を達成するためには、事業の目的及び内容について役職員一人一人が十分に理解し認識することと、相互の協力関係がなければなりません。
(3)広報
国保事業が円滑かつ健全に運営されるためには、被保険者自身の国保制度に対する理解と健康への正しい知識が必要です。すなわち、この制度は自分たちのものであるという認識に立った自発的な被保険者の理解と協力を得ることが重要な要素であり、そのためには効果的な広報活動を繰り返し実施し、制度の仕組みや国保事業の現状について被保険者の協力を得るよう努めなければなりません。

2.適用関係

(1)被保険者の適用
国保事業を健全に運営して行くためには、適用の対象となる被保険者の範囲を確実に把握することが制度の基礎となる最も重要な要素です。被保険者の異動を担当する職員は、国保の適用業務の重要な窓口に当たるので、担当職員が制度の仕組み等について十分理解していることが必要です。このように、適用業務は国保事業の守備範囲を決定する重要事項であり、保険財政及び国庫補助金の交付に与える影響が大きいことから被保険者資格及び取得日については、被用者保険との連携、早期届出の励行の徹底等を図るとともに、受付時及び所得の調査時等あらゆる機会を通して適確な把握に努めなければなりません。

3.保険給付関係

(1)現金給付関係
国保法第2条により、被保険者の疾病、負傷、出産、または死亡に関して必要な保険給付を行うとされていますが、保険給付には現物給付によるものと、現金給付によるものと二通りあります。現金給付の支給に当たっては、療養の給付のような現物給付とは異なり、直接現金で支払われる保険給付であるから、誤って支払うこと等の内部牽制体制の防止を図ることが重要です。そのため、①支給決定事務と支給事務とは、別人が処理する等の内部牽制体制がとられていること、②支給決定の決裁が適正に行われていることが要求されます。
(2)レセプト点検調査事務
レセプト点検事務は、大量のレセプトを、しかも一定期間内に処理しなければならない業務であり、具体的かつ効率的な実施計画の策定と効率的な事務処理手順の策定により、照会事務、過誤整理事務、返還事務及び加害者に対する求償事務等の処理が迅速かつ確実に行われなければなりません。これは、点検の実施が診療月の翌々月以降になるため、事後処理の遅滞が関係者とのトラブルを起こしやすく、また返還も困難となる恐れもある等、効果的に実施という観点から早期処理が要求されます。
(3)第三者行為求償事務
交通事故の累増に伴い第三者行為事故にかかる求償事務は、ますます重要な業務となっており、国保財政に及ぼす影響は極めて大きくなっています。この求償事務の効果的な実施については、事務処理体制の確立、担当職員の求償技術の向上を図り、併せて警察署、自賠責保険の査定事務所、保険会社等、関係機関との連携の強化及び被保険者の届出の励行を図り、給付発生原因を的確に把握して求償事務の適正を期すようにします。また、代位取得した損害賠償請求権を確実に行使し、債権管理の適正を期すため、第三者行為による事故について求償額が確定したときは、直ちに調定し債権管理をするとともに、国庫補助の対象となる医療費は減額調整しなければなりません。

第5章 不祥事の未然防止に向けた取り組み

1.不祥事の定義及び範囲
次の(1)~(3)の不祥事について取り扱います。
なお、組合業務に関連しない私的な行為や役職員の過失によらない業務上の事故については、この項でいう不祥事としては取り扱わないものとします。

(1)組合業務の遂行に際し、国保法等関係法令に違反する行為のうち、当該業務の遂行に重大な影響を与えるもの
・ 組合業務は、国保法等関係法令の規定に基づいて運営されています。これらの規定に違反して、組合業務の遂行に重大な損失や影響を与える行為が該当します。(資格のない者の加入、偽装加入、関連団体・業者癒着等)
(2)組合業務を遂行するに際しての犯罪行為
・ 組合業務における組合役職員が関与した詐欺、横領、背任、文書偽造等の犯罪行為が該当します。
(現金・収納した保険料・給付金・過納保険料の着服等)
(3)組合財産に損失を与える行為及び組合業務の健全かつ適正な運営に支障を来たす行為またはその恐れのある行為で、前各号に掲げる行為に準じるもの
・ 組合が管理運営する財産に多大な損害を与えた場合、組合が管理するプログラム情報の改ざん・き損、個人情報の漏えい、守秘義務違反及び重大な犯罪・自動車事故等が該当します。

2.内部けん制機能の充実
不祥事の発生防止及び被害・損害の拡大を防止するため、関係規程・規則等の整備、コンプライアンス・マニュアル等の策定及びその周知徹底に努めます。また、定例監査の他、必要に応じ臨時監査を行うなど監査の更なる充実を図るとともに、現金を取り扱う職員について、不正を未然に防ぐため、極力、現金を取り扱わないような職務内容の見直しや内部けん制の強化を図るよう努めます。また、不祥事など情報を通報した者(公益通報者)が不利益を受けないよう保護に努めます(公益通報者保護法 平成16年法律第122号)。ただし、他人を誹謗中傷する情報については、この限りではありません。

3.役職員研修等の実施
不祥事の未然防止に対する役職員の認識を深めるため、コンプライアンスに関する研修を、各種会議等あらゆる機会をとらえて実施するよう努めます。担当理事は、組合業務の運営・管理の改善に努めるとともに、公益通報を踏まえ、必要に応じ自主的に内部検査を行うこととします。また、コンプライアンスに関して国保組合通信及びホームページ等で周知するよう努めます。

4.役員選任及び職員人事の適正化
役員選任について公正な選任を行います。また、職員については、「職員服務規程」の遵守はもとより、計画的な人材育成を念頭に置いた公平かつ適正な人事に努めます。原則、担当職員を長期間一定業務に勤務させないなど適切な人事を心がけます。

5.活力ある職場づくり
職員の精神面及び勤労意欲の向上が図れるよう職場環境の整備に努め、活力ある職場づくりを心がけます。

第6章 不祥事への対応

1.不祥事対策本部
不祥事対策本部は、不祥事にかかる対応のすべての過程において、その主体となるものです。担当理事は、不祥事に該当すると判断される事案であって、それが事業運営に重大な影響を与えると想定される場合は、速やかに理事会に「不祥事対策本部」(以下「対策本部」という。)を設置します。構成は、理事全員とし、理事長を対策本部長、担当理事を統括責任者として対策本部長が招集します。

2.不祥事対策本部における対応
① 対策本部は、不祥事に係る情報収集・調査等に努めます。
② 対策本部は、担当理事の報告を基に対策本部として対応策を検討し、対応方針と統一見解書(被害の拡大防止策、国・監督官庁への報告、組合員・マスコミ等への説明・対応等)を策定します。また、不祥事に関する対応・結果等を可能な限り組合員に報告します。
③ 国・監督官庁及びマスコミ等の対応は、担当理事を中心に行います。
④ 不祥事に係る関係者の事情調査は、担当理事を中心に行います。
⑤ 対策本部は、重大な法令違反(詐欺、横領、背任、文書偽造等)や紛失に関する重大な不祥事について、特別の理由がある場合を除き、監督官庁と協議のうえ警察へ被害届を提出します。告訴については、監督官庁、担当弁護士、警察等と協議のうえ、所定の手続きに従って行います。
3.被害者、組合員等への対応
対策本部として取りまとめのうえ、その時点で判明していることについては、事実に基づき被害者や組合員等に説明します。特に被害者に対しては誠意を持って弁済等対応することを心がけます。
4.マスコミ等への対応
不祥事発生時におけるマスコミ等への対応は、担当理事を中心に行います。
対応者は、その時点で判明している事実について説明を行いますが、取材時間の制限及び説明内容など、対策本部の見解に沿って行うことに留意します。なお、法的な内容を含む場合は、必ず担当弁護士や監督官庁と相談のうえ行います。対策本部で事実確認ができていない情報、個人情報保護にかかる情報、組合の機密に関する情報についての説明は禁止します。

5.法的な問題への対応
不祥事に法的な問題が含まれている場合は、必ず担当弁護士や監督官庁に相談のうえ対応します。

第7章 関係者等の処分

1.当事者の懲戒処分
当事者が職員の場合は、関係法令等の規定に基づき、理事会において懲戒処分を決定し、組合会に報告します。また、処分に併せ、当事者に対しカウンセリングを実施し、今後の不祥事防止に備えます。当事者が役員の場合は、関係法令に基づき組合会の議決により懲戒処分を決定します。なお、役職員の処分内容については、類似の不祥事を参考に慎重に取り扱うことに留意します。

≪関係条文等≫抜粋
北海道歯科医師国民健康保険組合「職員服務規程」

 この規程は、北海道歯科医師国民健康保険組合職員の服務に関する事項を規定するものとし、その取扱については一般社団法人北海道歯科医師会職員就業規則を準用するものとする。


附 則
(施行期日)
1 この規程は、昭和58年4月1日から施行する。
2 北海道歯科医師国民健康保険組合服務規程はこの規程施行の日から廃止する。

(施行期日)
1 この規程は、平成25年6月24日から施行する。

一般社団法人北海道歯科医師会「就業規則」

第2章 人 事

(懲 戒)
第18条  職員が次の各号に該当する場合は、これに対し懲戒処分として免職、格下げ、減給、出勤停止または戒告の処分をすることができる。
(1)この規則にしばしば違反したとき
(2)職務上の義務に違反し、または職務を怠ったとき
(3)素行不良等(セクシュアルハラスメント、パワーハラスメント及びいじめ等を含む)により職員として会の名誉ならびに信用を傷つけたとき
(4)無断欠勤が7日以上に及ぶとき
ただし、14日を超えるときは免職とする。
(5)職務怠慢または監督不行届きにより業務に重大な支障をきたしたとき
(6)職務を利用して不正に供応を受けたり、取引先より不正に金品を借用したとき
(7)職務上の立場を利用して不正な行為をしたとき
(8)故意または重大な過失により会の設備、金銭に損害を与え、会の機密        事項または個人情報保護法による個人情報が記録された電磁記録等を漏洩、破損または滅失させたとき
(9)氏名又は重要な経歴、資格等を詐称して採用されたとき
(10) 会の秩序に背反する行為を行い、著しく信用ならびに名誉を傷つけたとき(セクシュアルハラスメント、パワーハラスメント及びいじめによるものを含む)
(11) 会の金銭又は物品を不正に持ち出したとき
(12)他人の金銭又は物品を窃取、もしくは詐取したとき
(13)敢えて暴力をもって脅迫、暴行その他これに類似する行為をしたとき
(14)会の指示命令に再三反抗又は拒否し、故意に業務の遂行を著しく阻害する行為があったとき
(15)会に許可なく在籍のまま他の法人又は団体等と雇用契約をしたとき
(16)その他前各号に準ずる行為があったとき
(懲戒の審議等)
第19条  職員の懲戒は理事会の決議を経て、その情状に応じて行う。この場合、理事
会は、本人の弁明及び職員を代表する者の意見を聞かなければならない。
2.免職は労働基準法第20条により予告期間を設けることなく、解雇予告手当を支給することなく即時に退職させる。
3.格下げは戒告の上役付きを免じ、または降職させる。
4.減給は1日以上6ヶ月以下の期間とし、月額給料の10分の1以下を減ずるものとする。
5.出勤停止は1日以上6ヶ月以下とし、出勤停止期間は職員としての身分は保有するが、その職務に従事させない。
6.戒告は職員が第18条各号に該当する場合において、その責任を確認し、その将来を戒めるものとする。


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